买保险“未如实告知”遭拒赔,法院却判保险公司赔付?

发表时间:2022-02-28 所属分类:诺臣说法

在实践中,医疗险、重疾险、寿险和意外险是人们购买得比较多的险种。一般而言,在我们购买上述险种时,保险公司都会就被保险人的健康情况向投保人进行询问,此即“健康告知”环节。然而,因为健康告知而引起理赔纠纷的却时有发生。大部分保险公司是依据《保险法》第十六条的规定,即投保人因故意或重大过失没有履行如实告知义务的,保险公司可以解除合同并拒绝理赔。不过,在双方对簿公堂时,保险公司认为的“未如实告知”理由未必会获得法院的支持。那么,究竟怎么理解“未如实告知”,哪些属于投保人要如实告知的范围呢?我们先来看个案例吧。

(健康告知示例)

一、基本案情

2016年9月13日,林某在某保险公司处投保了一份保险,并签订了《人身保险合同》。在签单的过程中,业务员曾向林某介绍产品内容,询问其健康状况,林某回答无疾病住院史,身体健康,并亲笔签名确认。

2016年11月9日,林某在保险公司指定的医院进行体检。体检报告提示,林某患有甲状腺双侧叶多发结节,建议定期复查。

2017年6月,林某体检时发现甲状腺问题,并前往医院住院治疗,后被确诊为甲状腺癌,林某遂向保险公司申请理赔。

保险公司经审查后发现,林某于2014年11月28日在某医院的就诊信息已显示林某当时经该院B超诊断,存在性质待查的甲状腺两侧叶内多发性实质性结节。保险公司认为林某投保时未如实告知其有保险合同约定的既往史,该行为直接影响了保险公司的承保决定,故拒绝理赔。林某不服,遂诉至法院。

二、法院认为

“如实告知”是指投保人的陈述应当全面、真实、客观,不得隐瞒或者故意不回答,也不得编造虚假情况用来欺骗保险公司,但如实告知的范围仅限于保险公司询问的问题。

(1)本案中,无论是保险公司提交的医院诊断信息还是体检报告,均显示林某体检结果并无明显异常,关于甲状腺的诊断也仅有B超提示有待查的多个实质性结节。作为不具备专业医学知识的一般人,要求其对于该甲状腺结节的提示具有高度敏感,已经超过了对一般投保者的合理期待。

(2)其次,保险公司拒赔理由最重要的原因为,林某未如实告知其目前或过去一年内曾有过“原因不明的包块或肿物”或“甲状腺或甲状旁腺疾病”以及“未提及的息肉、囊肿”。对此,法院认为,对于不具备医学专业知识的一般投保者而言,甲状腺结节是否属于“原因不明的包块或肿物”、“囊肿”、“息肉”这类概念或该“结节”是否属于“疾病”以及是否属于“甲状腺或旁腺”范围,均应由保险公司主动进行说明解释和询问,而不应当将该责任归责于林某,或在保险事故发生后进行反推,无证据证明保险公司就此问题向林某进行过说明解释。

最终,一审法院判决被告保险公司向原告林某支付保险金,驳回原告林某的其他诉讼请求。保险公司不服上诉被驳回后,向所在省的高级人民法院提起再审申请,省高院以上述理由驳回再审申请。

三、法律点评

如实告知原则:有问就答,不问不答

一般来说,投保人有下列几种情况的,确实属于“未如实告知”:

(一)投保人故意隐瞒不告知,属于骗保行为;

(二)投保人确实忘记或根本不知道、未了解清楚被保人的住院病史等,属于重大过失。

关于“如实告知”的范围,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人违反如实告知义务的前提是存在保险人询问相关事项的情形。简单来说,如实告知就是有问就答,没问不答。

本案中,林某无论在2014年11月还是2016年11月的体检报告结果中,关于甲状腺的诊断结果均属于“结节”,医学诊断仅建议对“结节”进行进一步检查,体检结论仍是“无明显异常”。而在保险公司的健康询问事项中,没有明确采用“甲状腺结节”作为询问事项,而是采用“原因不明的包块或肿物”或“甲状腺或旁腺疾病”等字眼。作为并不具备专业医学知识的投保人和被保险人,“结节”是否属于“疾病”及“甲状腺或旁腺”范围,其与甲状腺癌变是否有直接关联,林某很难作出正确判断。因保险公司未就询问事项行详细说明,林某未告知其患有甲状腺结节不属于“未如实告知”情形。

一般情况下,健康告知的询问事项都会用到一些概括性条款,如“原因不明的肿块”等,若签单时保险公司没有以书面或口头的方式对该类概括性条款进行进一步说明解释,且以普通人的医学常识不能将概括性条款进一步联系到自身情况的,保险公司没问,投保人没说,不违反如实告知义务。

四、法律建议

投保人在购买保险时,应当遵循诚实守信原则,如实告知,不要存在侥幸心理,带上近期的体检报告交由保险公司进行评估。对于健康告知中出现的不太理解的医学名词,可要求保险公司进行详尽解释,切勿盲目投保,埋下拒赔风险。如果申请理赔被拒,可先咨询专业律师了解相关法律规定,听取专业意见判断保险公司的拒赔理由是否符合法律规定,尽可能维护自己的正当权益。

参考案例

广东省深圳市福田区人民法院(2018)粤0304民初9769号民事判决

法律依据

1.《中华人民共和国保险法》第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

2.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

纪思晴

广东诺臣律师事务所嘉猷律师团队成员

毕业于广东外语外贸大学民商法专业,法学学士。毕业后进入某世界500强企业旗下的全资子公司任风控员,熟悉企业运营管理、风险把控相关法律法规及法律实务。

 

 

 

 

供   稿 | 嘉猷律师团队

排   版 | 董丽娜

核   稿 | 苏慧英

审   定 | 周华章