案例类型：律师诉讼案例
业务类别：医疗损害赔偿责任纠纷
代理律师：刘芳律师
律所名称：广东诺臣律师事务所
检索词汇：医疗损害 医疗损害鉴定 知情同意 病历书写
主题提要
患者因蛛网膜囊肿入院治疗、医方为患者行脑室镜下脑室内囊肿剥除术、手术过程中更改为“脑室镜下脑室内囊肿造瘘术”，患者术后出现脑出血，经抢救无效死亡，医方由于存在未尽到知情告知义务，未告知可替代方案，更改手术方案未能及时告知、对于患者术后病情关注不够充分、病历书写不规范等医疗过错，向患方赔偿45万余元。
案情简介
本案是一件代理患方的医疗损害赔偿责任纠纷案：患者朱某20岁，2018年7月30日在佛山某医院经过MRI检查诊断为：蛛网膜囊肿、脑积水、脑室内、脑池内囊肿。并于2018年8月6日患者入住被告医院脑肿及显微神经外科。被告拟行手术名称为：脑室镜下脑室内囊肿剥除术，2018年8月9日11点左右患者被推进手术室，在下午四点左右被告告诉患者家属剥离失败，需要更改为“脑室镜下脑室内囊肿造瘘术”，晚上7点左右，引流管出现淡红色引流液，约9点左右引流管再次出现红色液体，在家属多次反映情况后被告才为患者安排CT检查，8月9日21：23分CT示：右侧额顶部硬膜外血肿，周围组织明显受压，注意脑疝形成。双侧侧脑室积血，幕上脑积水；双侧侧脑室及颅板下积气。被告在2018年8月9日22：55开始在全麻下行“右侧硬膜外血肿清除术+右侧去骨瓣减压术+左侧硬膜外血肿清除术”。经抢救无效于2018年8月15日宣布死亡。经过南方医科大学司法鉴定中心的鉴定，患者朱某系在脑室内囊肿造瘘术后，继发硬膜外、硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，大脑、脑干实质内出血，脑疝形成而死亡。
一审期间经过南方医科大学司法鉴定中心的鉴定，认定医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错行为：①术前未告知替代治疗方案、术中更改手术方案未及时告知；②对具有术后颅内出血高危因素的患者的预见和关注不足，术后未结合生命体征改变及引流液的性状，及时识别病情变化，影响颅内出血的及时诊断和处理，急诊手术时患者颅内出血已非常严重；③病历书写及病案管理不规范。医方的过错行为与其死亡后果具有间接因果关系，系导致患者死亡的次要因素。一审法院判令医方需要向患方承担35%的责任合计45万余元。
医方不服提起上诉，二审期间在刘芳律师的努力争取下，最终医院决定撤诉，刘律师协助家属领取到了赔偿款项45万余元，当事人对刘律师的代理工作十分满意，并向刘芳律师送上了“匡扶正义、为民服务、法律先锋”的锦旗。
争议焦点
一、医方的医疗行为是否存在过错、与患者的死亡之间是否存在因果关系。
二、医方是否需要向患方承担赔偿责任，以及计算标准是否应当按照城镇标准计算。
代理意见
本案为医疗损害赔偿责任纠纷，医疗损害案件的归责原则为过错责任原则，即医方存在过错的情况下需要向患方承担赔偿责任。
本案经南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见已经对被告医院在对患者朱某诊疗过程中存在的医疗过错及过失进行了分析，医院的医疗行为存在过错、与朱某的死亡存在因果关系，理应向原告承担侵权赔偿责任，但鉴定机构给出的责任比例偏低，请求法庭予以调整，具体理由如下：
一、鉴定意见已经明确了被告存在未能告知手术替代方案、术中更改手术方案未提前进行告知、对术后的病情观察未尽到关注义务以及病历书写不规范的医疗过错和过失：
（一）被告未尽到谨慎的注意义务，术后监护不力，对患者的病情评估严重不足，在家属多次反映患者表现不正常的情况下，被告置之不理，被告未及时发现患者出血，发现出血后也没有及时进行二次手术，以致朱某在发生脑疝的6个小时内没有得到最佳的治疗，延误了患者的病情，耽误了抢救时机。
术后患者被推回普通病房且没有任何的心电监护仪器来监护患者的病情，当时患者从手术室出来的时候出现全身冒汗、流眼水、手脚乱动的情况，但被告没有予以重视，手术出来的时候已经存在出血，在护理记录显示：8月9日19：25引流管引出50ml淡红色引流液，20:58分出现谵语，并再次引出50ml淡红色液体，这时候护士才报告医生，也就是患者从晚上7点左右就已经有出血和其他不好的表现，但直到21：23才进行CT复查，足足耽误了两个小时未能及时发现患者颅内的变化，而此时的CT已经显示患者存在严重的出血，但被告直到22：55分才为患者进行“右侧硬膜外血肿清除术+右侧去骨瓣减压术+左侧硬膜外血肿清除术”，手术时间存在延迟，脑出血有“黄金1小时”之说，早期止血和降压是关键。脑疝超过6小时，会对脑组织造成不可逆的损伤。被告未及时发现出血，发现出血后没有及时二次手术，以致朱某在发生脑疝的6个小时内没有得到最佳的治疗。术中未能及时、迅速止血、清除血肿、降低颅内压，再次加重了朱某的颅脑损害，医疗行为存在明显的延迟，直接导致患者错过最佳的抢救时机，导致患者死亡。
（二）被告未尽到告知说明义务，未及时向患者及家属交代病情也没有告知相应的替代治疗方案，且在未取得患者及家属知情同意的情况下就更改了手术方案，整个过程中沟通都是不到位的。
1.首先，被告过分夸大了手术优点导致家属选择了手术治疗，患者原本除了偶尔头痛外并没有其他严重的症状，是因为医生告诉家属需要通过手术治疗并且只是一个微创手术没有风险，也没有并发症，家属才同意的。
2.被告在手术的过程中却又改变了手术方式，但未进行详细地告知。根据被告的手术记录看到“脑室镜下脑内囊肿造瘘术”手术时间是2018年8月9日13：26至16：35，但被告是在当天下午四点多才向家属告知更改需要更改手术方案（知情同意书的时间16：45），也即在更改了手术方案并且已经手术结束后才告知家属，并未事先告知取得家属的知情同意。
3.目前蛛网膜囊肿的治疗有引流囊肿、开颅囊肿切除、钻孔或针刺抽吸引流囊液等治疗方案，但被告没有将其他替代治疗方案的优缺点向患者及家属进行全面、详细地告知以便对比选择最优的治疗方案。
4.整个过程中都没有明确向患者及家属交代病情，虽然签订了一些形式上的知情同意书，但本案原告（患者的父母）文化程度较低，甚至连很多文字都不认识，更加无法理解知情同意书的内容，且知情同意书的内容本就不详细。
根据《民法典》第一千二百一十九条“【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”之规定，被告应当承担赔偿责任。
（三）被告的病历书写不规范，存在过错。
被告病历的部分医嘱单没有医生和质控护士的签名；
病历中缺乏“脑室镜下囊肿剥离术”的手术记录；在主诉部分被告夸大事实，入院记录主诉记载：反复头痛2年，但患者真实情况只是偶尔头痛并可自行缓解；
同时鉴定意见还指出患者曾做过三次头颅ct，但病历中并无术后三次复查的头颅ct报告单。
二、除鉴定意见分析的过错外，原告认为被告医方在对患者朱某的诊疗过程中还存在以下过错：
（一）被告违反诊疗规范和常规，对于蛛网膜囊肿的患者手术治疗应当慎重，被告过于自信导致对患者朱某是否适合手术治疗的指征把握不严格，术前检查不充分，就盲目选择手术。
神经外科教科书及诊疗指南均表明：无占位效应或症状的蛛网膜囊肿，无论其囊肿大小和部位均无须手术治疗；手术治疗应慎重，多用于有症状和囊肿有张力者；本案中患者除了偶有头痛外没有其他的体征，并且患者头痛是由于工作以来长期熬夜发生的，在不用吃药的情况下亦可自行缓解，被告认为不能确定存在占位效应，被告盲目选择手术治疗，没有严格把握手术指征存在过错。
（二）被告的手术方式选择不当，未能采取其他安全的替代治疗方案增加了风险（鉴定意见中亦强调了没有告知替代方案），导致患者出现术后出血和脑疝的不良损害后果，如果选择其他替代方案，后果可能不致如此。
对于蛛网膜囊肿，若选择手术治疗也有其他的手术可供选择，如囊肿分流术、囊肿穿透术、开颅囊肿切除、钻孔或针刺抽吸引流囊液等治疗方案。本案中被告首先选择剥离术，在经过了5小时之后才告知患者剥离失败需要变更为囊肿造瘘术，可见，被告可能存在手术选择不当的过错，因手术方式选择不当从而增加了手术风险。
三、被告存在的医疗过错与患者朱某的死亡之前存在因果关系，鉴定意见指出的责任比例偏低，被告主张不需要承担赔偿责任没有任何依据。
若非医方未告知替代方案并且在手术方式的选择上存在失误，术后又未能关注到患者病情的变化错过最佳抢救时机，患者并不至于立即失去生命，故患者的死亡与医方的医疗过错存在直接的因果关系，被告应当承担侵权责任。
四、原告提供的证据材料已经形成完整的证据链证明患者朱某已在城镇工作、生活满一年，本案的赔偿标准应当按照城镇标准进行计算。
综上所述，被告存在多种医疗过错和过失，根据《民法典》第一千二百一十八条“ 【医疗损害责任归责原则】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，被告应当承担赔偿责任，患者离世至今已3年余，作为父母的原告每天都在饱受精神的折磨，恳请法庭查明事实，支持原告的全部诉讼请求。
判决结果
一、被告医方于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告赔偿456038. 84元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
裁判文书
裁判文书摘要：
本院认为，本案为医疗损害赔偿责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，南方医科大学司法鉴定中心已就被告的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小出具了鉴定意见。根据鉴定结论， 被告对朱某实施的诊疗行为存在过错，该过错与朱某的死亡之间存在次要因果关系，综合考虑本案的具体情况、鉴定结论建议的参与度，本院酌定被告对朱某的死亡承担35%的赔偿责任。
关于死亡赔偿金。经查明，患者朱某在事故前已在城镇生活、工作满一年，故依据《最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条的规定，按照《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》公布的计算标准，其死亡赔偿金应为962360元（48118元/年X20年），被告按过错比例应赔偿336826元（962360元X35%）。
案例评析
在本案中有以下几大工作亮点：
一、通过大量的调查取证工作，在患者在城镇连续生活满一年的证据不充分的情况下，成功争取到本案的赔偿数额按照城镇标准计算。
由于本案患者死亡时间在2018年，按照规定，赔偿标准需要区分农村和城市标准，患者在城镇生活满一年的证据不够充分，其没有直接的居住证、劳动合同、社保记录、租房合同等直接可以认定在城镇生活的证据，极大可能会按照农村标准计算赔偿金额，会导致赔偿数额相差甚远，刘律师经过了大量的调查取证工作，调取了多份辅助证据用来证明患者在城镇生活的事实，主要包括患者姐姐的租房合同、患者当时所在公司的证明（其中有一家公司已经注销，协助委托人一起找到公司的法定代表人沟通出庭作证，该法定代表人虽然因为工作繁忙无法出庭作证，但提交了书面的证人证言）、村委会的证明，最终一审法院采纳了这些辅助证据，认为已经形成了证据链证明患者连续在城镇居住满一年以上，最终本案的赔偿标准按照城镇标准进行计算。
二、在患方胜诉几率较小的情况下，对病历资料抽丝剥茧，提出医方在知情同意、术后病情观察的谨慎注意义务、病历的书写等问题，最终鉴定机构认定医方应承担21%-40%的责任。
在接到本案之时，通过对病历的专业分析认为本案患者的自身疾病，加上脑外科的手术本来就具有高风险性，故医院存在的责任比例可能较低，而对于患者的手术适应症以及操作方式目前看来是符合规范的。刘律师仔细查看病历，从病历细节出发抓住了医方在知情告知方面存在的过错，指出没有就替代方案进行告知、而对患者更改手术方式也应当取得知情同意，但是签订知情同意书的时间晚于更改手术方案的时间。
这一观点被鉴定机构完全采纳，并结合医院其他的不足（对术后病情观察不足、病历书写不规范等）鉴定认为医方应当承担次要责任。
三、提前预判风险、引导委托人采取合法的方式维权，不可采取医闹等非法途径。
提前预判案件可能存在的风险点，告知委托人，对于本案患者具备手术适应症，且自身疾病也较重，可能医方仅存在轻微或者次要责任，引导委托人需要采取正确的途径维权，不可采取医闹等非法方式，在办理案件过程中抽丝剥茧，鉴定的时候指出医院存在的过错，最终法院判决医院承担35%的责任。
四、整个过程中做好与委托人的沟通工作，耐心负责，将心理疏导和办理案件放在同等重要的位置。
整个案件历时三年，过程中除了与委托人的沟通外，还多次及时积极与法院、鉴定机构、医院沟通，在二审期间通过专业的辩论，并在法院的调解下，医院撤诉，患方顺利收到赔偿款项，化解了医患矛盾。
结语和建议
医疗损害赔偿责任纠纷案件，由于其涉及到医疗的专业性，往往需要经历复杂的程序同时也需要经历较长的时间，期间需要通过尸体解剖、医疗损害鉴定等鉴定程序，经办律师不仅要熟练掌握医疗法律领域的相关法律规定，也需要具备一定的医疗专业知识，剖析病历、分析医方可能存在的过错，在本案中刘芳律师从最开始指导委托人进行尸体解剖明确死亡原因到诉讼过程中查阅了不少医学教科书、诊疗指南等医学书籍，认真负责，获得当事人的肯定评价。
刘芳律师执业以来一直深耕于医疗法律领域，现为广东省律师协会医疗与健康业务专业委员会委员、广州市律师协会医药与健康业务专业委员会副秘书长、广东省法学会食品医药法学研究分会理事。在本案中刘芳律师用自己的医学和法学上的专业知识维护了委托人的合法权益，在当前医患关系较为紧张的背景下，作为医事律师，唯有不断提高自己的业务水平方能担任起维护委托人的权益，缓解医患矛盾的重任。
当事人为刘芳律师送上锦旗
刘芳律师简介
广东诺臣律师事务所（广州十佳律师事务所）合伙人律师✦广东省律师协会医疗卫生与健康法律专业委员会委员✦广州市律师协会医药与健康专业委员会副秘书长（2020年度广州市律师协会优秀专业委员会委员）✦广东省法学会医药食品法学研究会理事✦广州市白云区法律援助处入库律师✦广州市越秀区黄花岗街道农本社区法律顾问律师✦广州市越秀区黄花岗街道执信社区法律顾问律师
供 稿 | 刘芳律师团队
排 版 | 董丽娜
核 稿 | 苏慧英
审 定 | 刘雅滢
